viernes, 1 de febrero de 2013

LOS DÍAS MALOS

            Como ya he comentado, normalmente todos los días en la urgencia son muy agitados. La tipología de pacientes en la unidad de boxes nos indica que existe una moderada urgencia en la valoración y tratamiento, aunque no precisan de monitorización continua. Muchas de las veces esta valoración en los boxes nos da la información necesaria para discernir si esa persona necesita un nivel más de cuidados y debe ir a la zona de observación. Es decir, no es viable dejar "para más tarde" a ningún paciente.
            Esta es la teoría, y además, si lo pienso como paciente, es así como me gustaría que sucediera siempre. Pero  he comprobado que la realidad puede hacer que esta norma no se siga al pie de la letra, depende de si la afluencia de pacientes nos lo permite. Porque, hay días malos, en los que hay tanta gente en la urgencia, con sus tratamientos y sus necesidades, que te hace preciso priorizar, no sólo entre pacientes, si no también dentro de las propias actividades a realizar a cada uno. Se hace así para poder llevar un orden y evitar al máximo posibles errores.
            Si a esta situación, ya de base estresante, le añadimos el ser una alumna con escasa experiencia, el día pasa a ser del tipo de "tirarse de los pelos".  En esas situaciones, una enfermera experimentada es capaz de valorar al paciente de forma rápida, para así dar prioridad a las actividades, a los pacientes e incluso adelantarse a las pautas y peticiones del médico. Yo no me acerco con mucho a esa situación, y no puedo aspirar a conseguirlo puesto que esa característica se adquiere con la experiencia. Pero al menos pretendo adquirir los conocimientos y la soltura suficiente como para poder establecer mi propio criterio de priorización para partir de esta base en un posible futuro como enfermera de urgencias.
            Generalmente, salvo actuaciones de reanimación, las  actividades que veo que suelen realizar las enfermeras de urgencias, al principio del ingreso, y que realizan de forma autónoma, son:

  • Consulta del motivo de asistencia y de la historia clínica
  • Toma de constantes: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura y glucemia
  • Realización de un electrocardiograma
  • Canalización de vía venosa periférica junto con extracción para analítica (bioquímica, coagulación, hemograma y gasometría)
  • Administración de oxigenoterapia
           Ahora bien, ni siempre realizan todo esto, ni siempre en el mismo orden. Ahí radica la diferencia que observo, en que ellas solas hacen su valoración inicial general que las permite discernir entre una actuación u otra de forma que sea todo más rápido, organizado y suficiente para así poder repartirse entre todos los pacientes.
            Sólo puedo imaginarme la cantidad de tiempo y esfuerzo que se ahorran con esa eficacia. Y además sin limitar los cuidados necesarios a los pacientes. Como estudiante, cuando veo ese comportamiento, aspiro a llegar a actuar de esa forma, porque creo que implica un paso más allá del mero estudio universitario, que te califica como "enfermera profesional". Es decir, a lo mejor a muchas enfermeras se las aplaude por saber realizar correctamente muchos procedimientos, o tener amplios y diversos conocimientos sobre términos médicos. Pero, bajo mi propia opinión, creo que una enfermera profesional es aquella que además de saber realizar procedimientos y tener una buena base de conocimientos, sabe integrarlos para priorizar y organizar su actividad. 
            Aunque esta actitud es aprendida, yo quise ayudarme un poco buscando protocolos de actuación. Sin embargo, la gran mayoría de los que encontraba se referían sobre todo a la actuación ante pacientes graves y/o con necesidad de reanimación. Unos pocos hacían referencia a la acogida de pacientes de menor gravedad, pero no solían describir y segregar las intervenciones enfermeras a realizar.
            Así que no me quedó más remedio que fijarme en sus intervenciones y averiguar el motivo de ellas y el porqué no de las demás, para así no volver a "sudar" en una situación de gran afluencia de pacientes.
  • Lo primero siempre será averiguar el motivo de asistencia, los antecedentes más importantes (diabetes, hipertensión, cardiopatías, etc.) y tener en cuenta la clasificación del triage.
  • En base a esto cabe dividir las intervenciones según la patología:
    • Si se trata de un motivo respiratorio: se le toma la saturación de oxígeno. Se canaliza una vía venosa periférica con analítica completa. Y además gasometría arterial basal. Valora también la dificultad respiratoria, evaluando la presencia de tiraje costal, la postura del paciente, aleteo nasal, piel cianótica, boqueadas y elevación de hombros, así como la frecuencia y ritmo respiratorio . Esta valoración  permite discriminar entre un trabajo respiratorio dificultoso o no, y así priorizar entre pacientes o incluso empezar una cadena de alerta en caso de tratarse de un paciente crítico.
    • Si se trata de algún motivo cardíaco: se le realiza un ECG. Analítica de bioquímica, coagulación y hematología venosa. Se valoran también los pulsos, si existen pulsos distales y si son fuertes, además del ritmo que presentan, realizando también la prueba de llenado capilar. Esto ayuda a evaluar un posible problema de hipoperfusion en el paciente. En cuyo caso sería necesario alertar para solucionar ese problema lo antes posible
  • Según las constantes obtenidas también podemos realizar  unas u otras actividades:
    • Si el paciente tiene fiebre, se extraen dos series de hemocultivos. Si además, le añadimos un problema respiratorio, como disnea, podríamos suponer que se trata de una infección respiratoria. 
    • Si el paciente tiene una saturación baja, se administra oxigenoterapia. Para ello también debemos consultar si el paciente tiene oxígeno domiciliario por su patología, y partir de esa base. Debemos elegir además (según la gravedad) si administrar oxigenoterapia a alto o a bajo flujo.
  • Según los antecedentes también realizaremos actividades:
    • Si el paciente es hipertenso, le tomaremos la tensión en los dos brazos, para comparar y registrar la más alta. Además, esto debe realizarse siempre en aquellos pacientes que ingresen por emergencia hipertensiva.
    • Si el paciente es diabético, le realizaremos una glucemia capilar. Además, si el paciente ingresa por algún motivo que podamos asociar con sintomatología de hipoglucemia (visión doble, mareo, taquicardia, cefalea, etc) o hiperglucémica (debilidad, poliuria, polidipsia, visión borrosa, etc) este paso cobra aún mayor importancia.
    • Si como antecedentes el paciente tiene asma o EPOC, e ingresa por disnea podemos relacionar ambas situaciones e intuir que se trata de una reagudización de estas patologías con o sin hiperreactividad bronquial. En estos casos también deberíamos informarnos sobre si el paciente, por su patología de base, tiene oxigeno domiciliario, en cuyo caso todas las valoraciones y analíticas deberían realizarse con esa administración de oxigenoterapia, ya que esa sería realmente su situación basal.
    • Si el paciente tiene antecedentes de FA o de insuficiencia cardíaca y viene por un problema respiratorio también podemos asociar ambos problemas. Si la insuficiencia cardíaca tiene inclinación izquierda tiene como consecuencia insuficiencia respiratoria. Además si la FA de base se acelera también podría haber derivado en una IC y por tanto estaríamos en la situación anterior. En estos casos al paciente se le realizan pruebas tanto para valorar el aspecto circulatorio como el respiratorio. Si el paciente tiene estas patologías de base pero con la insuficiencia de inclinación derecha podríamos asociarlo a la presencia de edemas en miembros inferiores. 
            Este es un resumen bastante escueto y las actividades no son excluyentes entre sí. Es decir, yo como alumna probablemente me sobrepase realizando actividades o tomando constantes de más, mientras una enfermera experimentada sabría exactamente qué hacer y qué no.
            Pero al menos, con esta mini-guía basada en la observación del resto de enfermeras, la próxima vez que haya un día malo  podré adelantarme a las peticiones y ayudar a las demás enfermeras que estén también sobrepasadas. Además, el haber estado más atenta a sus actuaciones para poder redactar este resumen, me ha ayudado a soltarme un poco más y tener menos miedo a atender a un paciente por mi cuenta, cuando ingrese.
            Todavía me quedan muchos miedos por superar como enfermera en la urgencia, pero al menos éste en concreto lo he limado un poco. 

Bibliografía consultada:

  • Macho MP et al. El profesional enfermero en las Areas de Clasificacion de Urgencias. Metas de Enfermeria jul/ago 2004; 7(6): 19-22
  • Valenzuela Rodriguez AJ. RAC y valoracion enfermera del paciente urgente. En: Rovira Gil E. Urgencias en Enfermeria. Vol. I. Madrid: Difusion Avances de Enfermeria (DAE); 2005. p. 75-116.
  • Estragó V, Amaral M. Fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca. Arch Med Int  [revista en la Internet]. 2009  Mar [citado  2013  Feb  03] ;  31(1): 18-22. Disponible en: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0250-38162009000100004&lng=es


1 comentario:

  1. Esta semana solo has realizado esta entrada. Es un tema importante del que hablas: la valoración inicial del paciente en urgencias y la priorización de actividades derivadas de esta. Por eso aunque la guía que te has hecho denota un interés y ganas de aprender, falta profundizar un poco y dar base a esas actividades, por ejemplo:
    Ante un motivo de consulta de disnea: se realiza una valoración del estado respiratorio, con toma de de saturación de o2, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, coloración...... la enfermera con estos datos valora el estado de urgencia del paciente, tiene en cuenta sus antecedentes y posibles causas de la disnea (si tiene una FA, puede que este rápido y esto haya metido al paciente en ICC, si es Epoc y tiene o2 en domicilio, si ha tenido fiebre u otros signos de infección)....
    ¿Crees que se podrían elaborar diagnósticos de enfermería con esta primera valoración y realización de actividades?
    ¿Puede una enfermera realizar técnicas que no están pautas por un medico (extracción de sangre, etc)?

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